안녕하세요. 박경태 전문가입니다.
의료 보험
Q. 2세대 보험인데 약제 비청구 금액알려주세요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.2세대 실손 표준화 1,2,3차 모두 8000원을 공제하고 2600원을 돌려받습니다. 2세대 실손의 경우에 약제비 청구는 2009년 10월 1일에 출시한 표준화 1차는 20600원에서 8천원을 공제해서 2600원을 돌려받고요. 2013년 4월 1일에 출시한 표준화 2차와 2015년 9월 1일에 출시한 표준화 3차 역시 8천원 또는 20%중 큰 금액을 공제하기 때문에 20%가 4120원이라서 8천원을 공제하기 때문에 이것 역시 2600원을 돌려받게 되어 있습니다. 따라서 5600원을 제하는 것이 아니라 8000원을 공제합니다. 그렇게 해서 2600원을 돌려받습니다.
의료 보험
Q. 손보사에서 하이프 관련 심사를 해봐야 안다고 하는 건 수령이 어렵다는 거죠?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험회사에서는 보험금을 보험계약자에게 지급하는 것은 신중할 수 밖에 없는 것이 보험금 지급이 손해율에 영향을 주기 때문이며 역선택 및 보험사기에 대비하기 위해서 보험회사에서 현장조사가 나오는 것입니다. 보험금 지급을 담당하는 심사팀은 보험금을 지급하지 않게 해주는 것이 자신들의 실적에 도움이 되기 때문에 보험금을 지급하지 않을 조건들을 제시할 수도 있습니다. 그렇기 때문에 손해사정인이 필요합니다. 보험회사와 관계된 손해사정인이 아닌 보험회사와 관련이 없는 손해사정인을 통해서 보험심사를 받을 때에 객관적인 자료를 통해서 보험금을 지급받을 수 있게 해야 합니다. 현장조사가 나오고 3시간 이내에는 무료로 손해사정인을 선임할 수 있다고 하니 활용해보시기 바랍니다.
의료 보험
Q. 1년간 실효된 2세대실비보험, 살리는게 맞나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.병원을 많이 다니지 않고 비급여 이용이 현저히 적은 분들이라면 2세대 실비를 살릴 실익은 없다고 할 수 있습니다. 그래서 병원 이용이 적고 비급여 이용이 적다면 현재의 4세대 실손보험이나 이번 하반기에 출시하는 보장 범위가 더 줄어드는 5세대 실손 보험에 가입하는 것이 나을 수도 있습니다. 4세대와 5세대 실손보험의 경우에는 직전 년도 비급여 이용이 0원이면 할인이 되기 때문에 이를 이용해서 실손보험을 갖고 가는 것도 괜찮습니다. 다만 앞으로 연령에 따라서는 의료이용이 많아질 수도 있고 비급여등 보장을 넓게 받는 것이 낫겠다고 판단하는 분들이라면 2세대 실손을 살려서 유지하는 것이 나을 수도 있습니다. 그렇지만 앞으로도 건강관리 잘하고 병원 잘 안 다니게 된다면 4세대 실손으로 전환하는 것이 나을 수 있겠습니다. 즉 질문자님의 향후 건강상태와 병원 이용 정도에 따라서 보장범위를 줄이고 보험료를 저렴하게 한다면 4세대 실손이 낫겠습니다.
의료 보험
Q. 하이프시술관련 해당 보험사에 문의했는데 입원치료가 되면 심사대상이 되고 적응증/금기증에 부합해야 한다던데 무슨 말인가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.하이푸시술이 가능하다는 적응증, 하이푸시술이 불가능하다는 금기증으로 보면 됩니다. 즉 시술의 적절성 여부를 판단하고 시술 조건에 부합해야 한다는 것입니다.하이푸시술이 비용이 많이 나가기 때문에 통원으로는 보상이 안되기에 입원으로 하는 경우가 많습니다. 그래서 입원을 해서 보험금을 청구하게 되면 현장조사를 하게 되어 있습니다. 현장조사에서 고지의무 위반여부와 적응증의 위반여부를 확인하게 됩니다. 적응증 등의 조사기준은 대한산부인과학회의 지침을 토대로 하는데요. 그 내용은 이렇습니다. 18세 이하 혹은 폐경이후의 환자에게 시행한 경우, 자궁근종,자궁선근종,간암 이외의 질병에 시행한 경우, 타당한 의학적 사유없이 반복 분할 시술하거나 치료효과가 미미한 경우, 임신 여성, 생식기 악성변병 의심, 생식기 염증, 중증 전신질환 확인, 출혈,빈혈, 통증 등의 증상 관련 과거 진단 및 지속적 치료력 없이 수술한 경우 등입니다. 또한 질병과 치료의 인과관계 등을 조사합니다. 즉 적응증과 인과관계 고지의무 위반 등의 현장조사가 끝나면 보험사는 보험금을 지급하거나 부지급결정을 하게 되는 것입니다. 여기서 적응증, 금기증이라는 용어가 나오는데요. 하이푸 시술 여부에 따라서 적응증, 상대적금기증, 금기증 3단계 분류에 속하는 것입니다. 여기서 적응증은 시술가능, 금기증은 시술불가능인데요. 그 중간에 있는 상대적 금기증은 이익과 손해를 고려하여 시술할 수 있는 것입니다. 즉 적응증은 하이푸 시술이 가능하다. 금기증은 저항이 강한 근종의 경우에는 합병증의 위험이 있기 때문에 하이푸시술이 불가능하다라고 해서 금기증이라고 하는 것입니다.
상해 보험
Q. 기존 보험의 해지(및 조정)는 보완 이후 진행하는게 나은가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.기존 보험의 해지 및 조정은 보완 이후에 하는 것보다는 유지를 해서 나에게 불이익이 있는지 아니면 해지를 해서 나에게 불이익이 있는지 등을 고려해야 합니다. 갱신형 보험의 경우에는 중간에 해지하면 보장은 모두 사라지고 그동안 냈던 보험료도 다 날라가기 때문입니다. 보험해지는 이만큼 신중하게 접근하지 않으면 안됩니다. 물론 그동안 냈던 보험료가 아깝지 않다고 여긴다면 그냥 해지해도 무방하겠지만 그동안 냈던 보험료를 생각하지 않을 수 없습니다. 그래서 가급적이면 해지를 하기 보다는 유지를 하면서 보장기간을 줄이거나 혹은 계약되어 있는 담보를 줄이고 보험료를 낮추거나 일정기간 보험료를 납입하지 않고 보험계약을 유지하는 보험료납입유예제도를 활용하거나 보장기간을 줄여 보험료를 더 내지 않고 계약을 유지하는 연장 정기보험제도를 활용한다든지 혹은 보험금 감액을 통한 완납형태의 보험계약으로 전환하는 감액완납제도를 고려해볼 수도 있습니다. 갱신형보험의 경우에 일정 정도 나이가 되면 갱신시점에 재가입을 하게 되는 경우에 비갱신형으로 옮겨서 갱신에 따른 보험료 인상을 줄여볼 수도 있겠습니다.