안녕하세요 박경식 전문가입니다.
Q. 상해코드인데 왜 상해수술비가 면책일까요?
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.질문을 보니 정말 약이 오르네요. 괘씸합니다. 현재 상황으로 보면, 질문자님이 많이 지칠거 같습니다. 부탁드립니다. "포기하지 말고 끝까지 소명하셔서 보험금 받으시길 바랍니다!"● 솔직한 제 생각혼자 싸우기 힘들겁니다. 전문가의 도움이 있다면 좋은데.. 손해사정인을 고용하는건 비용이 많이 들죠. 상해수술이라 보험금이 크지 않을거라, 손해사정인을 고용할 수는 없을 거예요.그렇다면 힘들더라도 혼자 분쟁을 이어 나가야 해요. 이미 1차로 보험금청구도 했고, +추가 서류도 제출했는데 면책됐고, 면책을 받아 들이지 못하면, "제3기관 의료자문"으로 간다고 했어요. 특히 타사는 지급을 했는데 여기만 이러니 고객입장에서 정말 답답하게 됐는데요. ● 저라면 이렇게 할거 같아요. 보험금 부지급 결정문 (공식서류) 요청 -> 정확하게 못주는 이유를 공식적인 문서로 받아요. 의사소견서 다시 준비 발급 받아요. -[부지급결정문]에 못주는 이유가"퇴행성"이라 되어 있다면-금번 수술은 다쳐서 (상해로) 시행됐다는 내용을 넣어줘야 합니다. (예) "해당 손가락 인대파열은 환자가 보고한 외상으로 인해 발생한 손상이 주된 원인으로 판단되며, 퇴행성 변화와는 무관하게 외력에 의한 급성 손상으로 수술이 진행되었음."타 보험사의 [보험금지급내역서] 공식서류도 요청합니다.보험금지급 민원을 제기 합니다. -진단서 / 소견서 / 부지급결정문등의 자료도 첨부해요-부지급결정이 부당함을 작성합니다. (소견서 내용대로 상해로 인해 수술받게 됐음)을 잘 소명합니다. -동일 사고로 지급받은 타 보험사의 [보험금지급내역서]도 첨부합니다. 민원은 해당보험사 와 금융감독원에도 제기 할 수 있습니다. -못주는 이유가 -의사소견으로 잘못됨이 확인되고,-동일사고로 타보험사 지급까지 확인되기 때문에 이렇게 정리해서 다시 보험금 지급 민원을 제기 하면 보험금지급이 되지 않을까 판단합니다^^
Q. 최근에 대장내시경 검사시 용종이 아닌 선종을 1개 제거했다던데, 선종은 수술특약보험에서는 어떻게 적용이 되나요?
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.● 선종제거를 하셨으니까요. 기본적인 수술비는 모두 적용 받으실수 있는데요. 중요한건 [선종]이라 [초기암]에 준하는 보장이 될수 있다는 점입니다. 조직검사결과상 초기암에 준하는 결과가 나온다면수술역시 [초기암]에 기준하는 보장을 받을 수 있습니다. 예를 들어 질병수술비 / 종수술비 이런 당연히 적용 되는 부분들 외에도 유사암수술비가 적용 될수 있는거죠!보험사와 고객간에 분쟁이 많은 부분이라 확정지어 말씀드리긴 어렵지만, 선종제거술을 받으셨다면, 조직검사결과지를 가지고 전문가(손해사정인) 자문을 한번은 꼭 들어 보시기 바랍니다.^^
Q. 실손 보험과 종합 보험은 보장범위는 어떤 차이가 있나요?
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.● 실손보험 (실손의료비보험)-> 실제로 병원에 낸 진짜 병원비 지출을 보장해 주는 보험 이예요." 내가 쓴만큼 받겠구나 " 라고 생각하시면 되요. 따라서 쓴거보다 더 받지는 않아요. 이득이 나진 않죠. ● 종합보험 -> 특정질병이나 수술등을 내가 원하는 만큼 가입하는 보험이예요. "내가 가입한 만큼 받겠구나 " 라고 보면 됩니다.예를 하나 들자면, 병원비 10만원썼는데 진단비 5천만원을 받을 수도 있습니다. ● 세상에 온갖 질병이 있고, 갖가지 사고가 있습니다. 그런 모든 것을 나열해서 금액을 크게 정해서 보험으로 다 준비할 수가 없답니다. 실손보험은 질병이나 사고(상해)를 상세하게 정해놓지 않고, 큰 범위에서 다 포함을 하니 "보장되는 범위가 아주 넓답니다"(중요) 온갖 많은 갖가지 질병과 사고는 [실손보험]으로 케어 받는다!근데.. 암이나 뇌졸증 같은 큰병 걸렸을때는 병원비 쓴거만 받아서는 부족하니까~[종합보험]으로 내가 받고 싶은 금액을 진단비 같은 보장으로 가입한다!요렇게 정리하시면 될것 같습니다^^ ■ 실손, 종합 "둘다 필요합니다. "실손보험이 요것도 되고, 저것도 되고 보장범위가 넓으니 실손보험 먼저 가입하시길 권해 드리구요. 암, 뇌질환, 심장질환 같이 큰병을 위주로진단비를 구성해서 종합보험도 추가로 준비해 보세요. (참고)실손은 보험료가 정해집니다. 내가 입의로 조정이 불가능해요. 종합보험은 내가 보장금액을 조정해서 보험료를 조정할 수 있어요.
Q. 수면무호흡 교정과 진료금액 보험사에서 부지급 처리에 대한 질문
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.ㅠㅠ보장이 안되서 많이 서운하실겁니다.정확하게 다시 말하면,왜 보장이 안됐는지 고객이 이해 할수 있도록 쉽고 정확하게설명해 줘야 하는데 보험회사(담당자)들이 그러질 않고 있네요.단순 코골음은 보장이 안되지만,수면무호흡증 (G47.3)은 보장이 되는 것으로 저는 알고 있습니다.( 다만, 이건 고객님이 가입한 실손보험의 보험가입시기또는 상품에 따라 다를 수 있습니다. )이렇게 해보세요.● 보상담당 직원에게 왜 보장이 안되는 건지 다시 설명들어 보세요.(녹음필수 : 보험용어가 어려우니 녹음해서 꼭 여러번 들어보세요)● 보상담당 직원에게 [부지급 결정문]이라는 공식적인 서류를 요청하세요!(부지급결정문)에는 왜 지급이 안되어 있는지 정확한 사유가 작성되어 있습니다.--> 부지급 결정문을 받으셨다면,이제부터 부지급결정문에 나온 부지급 사유가 타당한지 확인해 보세요!● 부지급 사유가 맞는지 내가 가입한 실손의 약관을 찾아보세요!(보험회사 홈페이지 공시실에 약관이 있습니다)● 담당설계사 또는 조언을 구할 전문가가 있다면 상의해 보세요!부지급 결정문의 부지급 사유가 확인이 되고 납득이 되신다면 어쩔수 없습니다. ㅠㅠ단, 확인이 안되 납득이 안된다면 분쟁(민원)요건이 됩니다.그럼 고생스럽더라도 확인 꼭 해보시길 바랍니다.
Q. 맘모톰 후 보험가입은 언제쯤 하는게 좋은가요
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.● 답변 드려요!1) 맘모톰은 수술로 보나요? 시술로 보나요? : 병원에서는 '시술'로 봅니다. 그리고 수술확인서가 아닌 '시술확인서'를 발급해 줍니다. 다만, 병원과 보험은 다릅니다. "보험상품"에서의 수술은 행위적판단이 앞섭니다. 얘기가 어려워 지는데요. 결론은^^병원에서 받은 맘모톰시술은 -> 보험회사에서는 "수술"로 본다!라고 보시면 됩니다. 실제 제 고객님도 맘모톰 시술 받으시고 시술확인서(및 기타서류) 제출하셔서 실손보험 지급 받으시고질병 수술비 지급 받으시고질병 종수술비 지급 받으시고64대질병수술비 지급 받으셨습니다. 물론! 무조건은 아닙니다. 많은 회사에 다양한 상품이 있고, 경우에 따라서는 보상제외 항목으로 기재가 되어 있는 경우가 있을 수 있습니다. 이럴땐 보상이 안될 수도 있습니다. 2) 말씀드린 내용을 보장하는 보험을 가입하려면 언제쯤 하는게 좋은가요? 보험가입 거절이 될까봐요 ㅠ: 수술이라면 5년까지는 고지대상입니다.: 2029년 9월까지는 고지대상이 되죠.-> 고지기간이 지나길 다리는 방법 VS 고지하고 심사 받는 방법-> 이렇게 2가지가 있습니다.치료 받은지 얼마 안되셨기 때문에 오래 기다리는것 보다는,지금 심사 받고 보험 준비하는게 좋을것 같아요!다만,심사결과는 보험사 마다 차이가 좀 있으니까요.힘들더라도 몇군데 보험사 심사결과를 비교 해서좀더 나은 심사결과(가입조건)을 선택해서 준비해 보세요!3) 그리고 수술이 필요하지않은 양성종양이 있어서, 이건 그대로 둔 상태인데 보험사에 해당내용을 꼭 알려야하나요? 크기가 커지지않기때문에 수술이 필요없다고 하셨습니다.: 보험사(그리고 상품)에 따라 조금 차이는 있는데요. "수술"이력에 해당되서 유방양성종양 고지를 한다면, 세부 질문으로 잔존종양이 있는지에 대한 질문이 대부분 있답니다. 이런경우엔 당연히 사실대로 고지를 하셔야 하구요. 일부회사(상품)에는 세부질문이 없는 경우 추가로 고지할 필요는 없답니다.*(참고) 부담보 기간 = 특정부위를 일정기간 보장해 주지 않는 기간● 심사 받으시면 "유방"부위에 부담보가 나올 확률이 높습니다.전기간 부담보만 아니라면 부담보 기간만큼 시간이 지나면 다시 보장이 됩니다.그러니 몇개 보험사 비교해서 보담보 기간이 짧아서 더 유리한 쪽으로 보험을 준비해 보세요^^